清城區源潭鎮得利陶瓷原料廠“4·9”一般車輛傷害事故調查報告

發表時間： 2023-09-05 15:57 來源：本網 　　

2023年4月9日20時21分，位于源潭鎮得利陶瓷原料廠內的卸載平臺，一輛重型半掛牽引車在進行裝卸泥土時發生翻側，車輛駕駛員在事故中當場死亡。

根據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》的有關規定,清城區人民政府于4月13日成立由區應急管理局、市公安局清城分局、區總工會、源潭鎮政府等有關單位人員組成清城區源潭鎮得利陶瓷原料廠“4·9”一般車輛傷害事故調查組（以下簡稱“事故調查組”）。事故調查組經調查取證、現場勘察，查清了事故發生原因，認定事故性質，明晰事故責任，提出處理建議及防范和整改措施，事故調查報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關單位

1.清遠市清城區源潭鎮得利陶瓷原料廠（以下簡稱“得利原料廠”），社會信用代碼：92441802L75287731J；成立于2014年10月14日，住所：清遠市清城區源潭鎮洞尾大窩村（清佛一級公路旁石古冚），法定代表人：李有帶（得利原料廠實際控制人陳某基）。經營范圍包括一般項目：非金屬礦物制品制造；非金屬礦及制品銷售；建筑材料銷售。（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。 

2.清遠林楓汽車運輸有限公司（以下簡稱：林楓運輸公司，成立于2020年1月14日，住所：清遠市清城區源潭鎮秀溪村黃矛望11-16隊下龍嶺自編之七；法定代表人：何安平，注冊資本：50萬元，經營范圍為:普通貨物道路運輸；冷藏車道路運輸；集裝箱道路運輸；汽車租賃；裝卸搬運和倉儲業；代理機動車入戶、過戶、年審手續；汽車信息咨詢服務；銷售：汽車新車及汽車零配件、建材。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）?！兜缆愤\輸經營許可證》有效期至2024年6月。

（二）事故相關人員

1.鄧某永（死者），男，身份證號：43282319830******5，地址：湖南省永興縣******。駕駛證有效期至2024年10月，準駕車型：A2。2023年3月，由涉事粵R26856重型半掛牽引車車主鄺某鋒自行招用。雙方未簽訂勞動合同或者協議，口頭達成協議聘用其為駕駛員。

2.鄺某鋒，男，漢，身份證號：44011119900******8

地址：廣州市白云區******。涉事粵R26856重型半掛牽引車車主。

3.李某帶，得利原料廠法定代表人，女，漢，身份證號：44012719650******1，廣東省清遠市清城區源潭鎮******。

4.陳某基，得利原料廠實際控制人，男，漢，身份證號：44012719620******5；地址：清遠市清城區源潭鎮******。

5.李某鋒，得利原料廠承包人、實際生產經營活動管理者，男，漢，身份證號：44180219841******X，地址：清遠市清城區源潭鎮******。

6.何某平，林楓運輸公司法定代表人，男，漢，身份證號：34110219700******5，地址：安徽省滁州市瑯琊區******

（三）事故車輛基本情況及現場狀況






1.事故車輛車牌：粵R26856；類型：重型半掛牽引車；所有人：清遠林楓汽車運輸有限公司；住所：清城區新城西F24清三公路旁商鋪；使用性質：貨運；檢驗有效期至2023年9月。

經檢測（華清司鑒【2023】痕鑒字第1152號）：事發后操縱自卸液壓系統時，未檢見裝備有車箱舉升的聲響報警裝置，車箱能實現輕便、靈活、準確、可靠的舉升、下降，車箱舉升、下降平穩，未檢見有竄動、沖撞和卡滯現象。






2.事發時裝載平臺現場狀況：（1）地面高低不平；（2）夜間作業未設置照明設施；（3）臨空側未設置反坡；（4）未設置安全車擋；（5）未設置現場安全警示標志。

（四）相關合同（協議）簽訂情況

1.2022年10月，得利原料廠與李某鋒簽訂《租賃合同》，雙方約定：得利原料廠把廠房出租給李某鋒經營使用，租賃期從2022年10月至2025年9月。日常生產經營活動由李某鋒負責管理。

2.2020年10月，林楓運輸公司與鄺某鋒簽訂《車輛掛靠經營合同》，雙方約定：鄺某鋒把名下持有車輛（粵R26856號）掛靠在林楓運輸公司，鄺某鋒每年向林楓運輸公司支付掛靠管理費。

二、事故經過及救援、善后處理情況

根據粵R26856號重型半掛牽引車行車歷史軌跡記錄：2023年4月9日20時20分，鄧某永駕駛裝載沙石的粵R26856號重型半掛牽引車（車輛時速39km/h)進入得利建材廠內，沿廠區道路西面方向駛向裝載平臺。約20時21分，鄧某永在裝載平臺開始進行卸載沙石作業（車輛時速0km/h)。約20時29分，粵R26856號重型半掛牽引車（車輛時速0km/h)出現傾斜并向車輛左側翻側。

在裝載平臺附近的鏟車司機聽到巨響后，趕到事故發生點位查看，發現鄧某永被粵R26856重型半掛牽引車壓倒在裝載平臺地面。鏟車司機立即打電話告知在廠區的得利原料廠的承包人李某鋒。李某鋒到達現場后，撥打110、120、119等待救援。消防救援人員到達事故現場后，調用重型吊車把鄧某永救出。后經醫護人員現場搶救無效，鄧某永死亡。

經得利原料廠與死者鄧某永家屬協商，目前得利原料廠已經支付56萬賠償款給鄧某永家屬，其他相關事宜正在按照法律程序進行中。

三、事故原因及性質

（一）直接原因

粵R26856號重型半掛牽引車駕駛員鄧某永安全意識不足，在夜間作業環境不良以及在沒有現場指揮人員指揮情況下，冒險作業卸載沙石，導致發生車輛翻側事故。

（二）間接原因

1.得利原料廠安全生產主體責任不落實。一是對裝載平臺長期存在的地面高低不平、夜間作業未設置照明設施、臨空側未設置反坡、未設置安全車擋、未設置現場安全警示標志等安全隱患及時排查并消除；二是在與李某鋒簽訂的《租賃合同》中未明確約定各自的安全生產管理職責，對承租人的安全生產工作缺乏統一協調、管理，未定期進行安全生產檢查。

2.得利原料廠經營者李某帶及實際控制人陳某基未履行生產經營單位主要負責人職責。一是李某帶只是掛名經營者，日常只是負責得利原料廠廚房工作，不參與生產經營活動管理工作。二是陳某基作為得利原料廠實際控制人，未落實全員安全生產責任制，安排李某帶為掛名經營者；存在以包代管行為，未組織落實安全風險管控和隱患排查治理雙重預防工作，未督促、檢查本單位的安全生產工作，對裝載平臺長期存在的安全隱患未及時排查并消除。

3.得利原料廠承包者李某鋒（自然人性質生產經營單位）未履行“管生產經營必須管安全、誰主管誰負責”的安全生產管理職責。一是從2020年10月起，未對承包得利原料廠開展危險源辨識和評估，對生產經營場所的安全生產情況不作全面了解；未及時檢查生產經營場所生產狀況，對裝載平臺長期存在的安全隱患未及時排查并消除。二是對夜間外來車輛進入作業現場的管理措施不到位，未在裝載平臺安排人員進行現場指揮。

4.林楓運輸公司安全生產主體責任不落實。對長期從事道路運輸經營活動的粵R26856號重型半掛牽引車只收取掛靠費，不管理，存在“掛而不管”行為，沒有對司機開展有效的安全教育培訓，管理流于形式。

5.林楓運輸公司何某平作為法定代表人未履行生產經營單位主要負責人職責。其本人長期在外地，在公司日常生產經營活動中，基本沒有參與安全生產管理，沒有督促、檢查本單位的安全生產工作，致使車輛存在“掛而不管”行為。

6.粵R26856號重型半掛牽引車實際所有人鄺某鋒安全生產主體責任不到位。在日常生產經營活動過程中，沒有開展對鄧某永的安全教育培訓，沒有對事故車輛進行安全隱患排查。

7.源潭鎮人民政府履行屬地安全生產監管職責力度不夠。事發前最近一次對得利建材廠安全生產檢查工作在2022年8月，檢查內容過于表面，流于形式，對裝載平臺存在的安全隱患未及時發現并督促其整改。

（三）事故性質

經調查認定，清城區源潭鎮得利陶瓷原料廠“4·9”一般車輛傷害事故是一起生產安全責任事故。

四、事故責任認定以及處理建議

（一）建議免予追究責任人員

鄧某永（死者）安全防范意識淡薄，對夜間作業環境存在的危險因素認識不足，在未確保安全情況下進行卸載沙石作業，對事故發生負有責任。鑒于其已經在事故中死亡，建議不追究其責任。

（二）建議給予行政處罰單位

1.得利原料廠安全生產主體責任不落實。對裝載平臺長期存在的安全隱患未能及時排查并消除，對生產經營場所安全生產缺乏統一、協調管理，未定期進行安全生產檢查，對事故負有責任。建議由清城區應急管理部門依據《安全生產法》的相關規定對其進行行政處罰。

2.得利原料廠承包者李某鋒（自然人性質生產經營單位）安全生產主體責任不落實，未履行“管生產經營必須管安全、誰主管誰負責”的安全生產管理職責，對事故負有責任。建議由清城區應急管理部門依據《安全生產法》的相關規定對其進行行政處罰。

3.林楓運輸公司安全生產主體責任不落實。對掛靠車輛只收費不管理，沒有對司機開展有效的安全教育培訓，管理流于形式。建議由清城區交通運輸管理部門依據道路交通運輸相關法律法規進行行政處罰。

（三）建議給予行政處罰個人

1.得利原料廠經營者李某帶及實際控制人陳某基未履行生產經營單位主要負責人職責，對事故負有責任。建議由清城區應急管理部門依據《安全生產法》的相關規定對其進行行政處罰。

2.粵R26856重型半掛牽引車實際所有人鄺某鋒安全生產主體責任不到位。建議由清城區交通運輸管理部門依據道路交通運輸相關法律法規進行行政處罰。

3.林楓運輸公司法定代表人何某平未履行生產經營單位主要負責人職責。建議由清城區交通運輸管理部門依據道路交通運輸相關法律法規進行行政處罰。

（四）其他建議

源潭鎮人民政府履行屬地安全生產監管職責力度不夠，建議在2023年8月30日前向清城區安全生產委員會作出安全生產工作情況匯報。

五、事故防范和整改措施

1.得利原料廠一是要切實履行《安全生產法》有關“發包方和承包（租）方”的責任規定，加強對承包（租）方的監管，加強對作業過程中的從業人員人身風險分析和安全管理，強化對作業現場實際情況的掌握，特別是對一些違法違規和不符合行業標準條件的行為要及時給予糾正，加強安全生產工作的統一管理。二是要迅速開展對本單位的安全生產隱患排查工作，并將排查和整改落實情況于2023年8月30日前，書面報送源潭鎮人民政府。

2.林楓運輸公司一是要對掛靠車輛加強安全生產管理，切實提高駕駛人員安全意識和加強安全培訓，不能只追求經濟利益，對掛靠車輛“掛而不管”。二是要迅速開展對本單位的安全生產隱患排查工作，并將排查和整改落實情況于2023年8月30日前，書面報送清城區交通運輸管理部門。

3.源潭鎮人民政府要認真吸取近年來的生產安全事故教訓，研究并落實切實可行的措施，加強對轄區內生產經營單位的安全生產監督管理，力戒形式主義，堅決打擊安全生產違法行為，并要迅速開展轄區內的安全生產大檢查工作，并將落實情況于2023年8月30日前，書面報送清城區安全生產委員會辦公室。







“4·9”一般車輛傷害事故調查組




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